sábado, 26 de setembro de 2009

O que Silica ! O que a silica causa! O que e silicose!


O que é Sílica!

O termo sílica refere-se: aos compostos de dióxido de silício, SiO2, nas suas várias formas incluindo sílica cristalinas; sílica vítreas e sílicas amorfas.

O dióxido de silício, SiO2, é o composto binário de oxigénio e silício mais comum, sendo inclusive composto dos dois elementos mais abundantes na crosta da Terra.
A sílica e seus compostos constituem: cerca de 60% em peso de toda a crosta terrestre.
Os depósitos de sílica são encontrados universalmente e são provenientes de várias eras geológicas. A maioria dos depósitos de sílica que são minerados para obtenção das "areias de sílica" consistem de quartzo livre, quartzitos, e depósitos sedimentares como os arenitos.

O quartzo é um mineral de natureza dura, inerte e insolúvel.

Suporta totalmente a vários processos de ação de agentes atmosféricos (intempéries) e é encontrado desde traço até grandes quantidades em várias rochas sedimentares.

Ele é o componente principal dos solos, variando de 90 a 95% das frações arenosas e siltosas de um solo.

A areia é composta predominantemente de quartzo.

Comercialmente, a sílica é fonte do elemento silício e é usada em grande quantidade como um constituinte de materiais de construção.
A sílica também possui numerosas aplicações especializadas, como cristais piezoelétricos Na sua forma amorfa é utilizada como dessecante, absorvente, carga e componente catalisador.
Sua forma vítrea é muito utilizada na indústria de vidro e como componentes óticos.
Sílica é um material básico na indústria de vidro, cerâmicas e refratários, e é uma importante matéria prima na produção de silicatos solúveis, silício e seus derivados carbeto de silício e silicones.

Pela sua abundância na crosta terrestre, a sílica é largamente utilizada como constituinte de inúmeros materiais. Desta forma, trabalhadores podem ser expostos a sílica cristalina em uma grande variedade de indústrias e ocupações.

Nas indústrias, operações e atividades específicas onde podem ocorrer exposição ocupacional a sílica livre cristalina. Sílica cristalina refere-se a um grupo mineral no qual a sílica assume uma estrutura que se repete regularmente, isto é uma estrutura cristalina.

Oito diferentes arranjos estruturais (polimorfos) do SiO2 ocorrem na natureza, no entanto sete dentre esses são mais importantes nas condições da crosta terrestre: a-quartzo, cristobalita, tridimita, moganita, keatita, coesiva e stishovita.

Sílica.

A sílica livre cristalina é extremamente tóxica para o macrófago alveolar devido às suas propriedades de superfície que levam à lise celular. A ocorrência da doença depende de vários fatores, dentre eles, a susceptibilidade individual, o tamanho das partículas, o tempo de exposição e a concentração de sílica livre respirável. O risco de formação de nódulos silicóticos clássicos está relacionado a poeiras respiráveis que contenham mais de 7,5% de quartzo na fração respirável. Porém, é necessário lembrar que a presença de outros minerais pode aumentar ou diminuir a toxicidade da sílica. Portanto, o raciocínio deve estar embalsado, preferencialmente, em medições qualitativas e quantitativas da poeira respirável.

Classicamente são descritos três formas clínicas distintas, a crónica, a acelerada e a aguda, com diferentes expressões radiológicas e histopatológicas.
1. Silicose crônica: também conhecida como forma nodular simples, é a mais comum e ocorre após longo tempo do início da exposição, que pode variar de 10 a 20 anos, a níveis relativamente baixos de poeira. É caracterizada pela presença de pequenos nódulos difusos (menores que 1cm de diâmetro), que predominam nos terços superiores dos pulmões. A histologia mostra nódulos peribroncovasculares, com camadas concêntricas de colágeno e presença de estruturas birrefringentes à luz polarizada. Com a progressão da doença, os nódulos podem coalescer formando conglomerados maiores e, eventualmente, substituindo parte do parênquima pulmonar por fibrose colágena. Os pacientes costumam ser assintomáticos ou apresentar sintomas que, em geral, são precedidos pelas alterações radiológicas. A dispnéia aos esforços é o principal sintoma e o exame físico, na maioria das vezes, não mostra alterações significativas no aparelho respiratório . Este tipo de silicose pode ser exemplificado com os casos observados na indústria cerâmica no Brasil .
2. Silicose acelerada ou subaguda: caracterizada por apresentar alterações radiológicas mais precoces, normalmente após cinco a dez anos do início da exposição. Histológicamente encontram-se nódulos silicóticos, semelhantes aos da forma crônica, porém em estágios mais iniciais de desenvolvimento, com componente inflamatório intersticial intenso e descamação celular nos alvéolos. Os sintomas respiratórios costumam ser precoces e limitantes, além de maior potencial de evolução para formas complicadas da doença, como a formação de conglomerados e de fibrose maciça progressiva. É o caso da silicose observada em cavadores de poços .
3. Silicose aguda: forma rara da doença, associada a exposições maciças à sílica livre, por períodos que variam de poucos meses até quatro ou cinco anos, como ocorre no jateamento de areia ou moagem de pedra. Histologicamente é representada pela proteinose alveolar associada a infiltrado inflamatório intersticial. A dispnéia costuma ser incapacitante e pode evoluir para morte por insuficiência respiratória. Em geral ocorre tosse seca e comprometimento do estado geral. Ao exame físico auscultam-se crepitações difusas. O padrão radiológico é bem diferente das outras formas, sendo representado por infiltrações alveolares difusas, progressivas, às vezes acompanhadas por nodulações mal definidas.

A silicose predispõe o organismo a uma série de co-morbidades, pulmonares e extra-pulmonares, como a tuberculose, o enfisema, a limitação crônica ao fluxo aéreo, as doenças auto-imunes e o câncer.

A associação com a tuberculose é a mais comum delas, sendo considerada uma temida complicação, uma vez que normalmente implica em rápida progressão da fibrose pulmonar. A causa da maior suscetibilidade à tuberculose em pacientes expostos à sílica não é conhecida e, provavelmente, está relacionada à toxicidade macrofágica, além da alteração de drenagem linfática pulmonar.
Estudos prospectivos na África do Sul, demonstraram que o risco relativo de adquirir tuberculose foi de 2,8 (IC 1,9-4,1) comparando-se silicóticos com não silicóticos, com uma taxa anual de incidência quase três vezes maior comparando-se os silicóticos da categoria radiológica 3 com a 1. Mesmo nos expostos não silicóticos há uma incidência de tuberculose aproximadamente três vezes maior em relação à população geral. Há um risco relativo crescente de se adquirir tuberculose em relação à quantidade acumulada de sílica inalada, mesmo em expostos não silicóticos.

Dados que levam à suspeição de silicotuberculose são uma rápida progressão de lesões, formação de cavitações, conglomerados e grandes opacidades, além dos sintomas constitucionais como astenia, emagrecimento e febrícula persistente. As taxas de cura da tuberculose em silicóticos não complicados são semelhantes à tuberculose na população geral. Não há normatizações específicas de tratamento da silicotuberculose pelo Ministério da Saúde, no Brasil. Também não há normas específicas em relação à quimioprofilaxia em reatores fortes expostos à sílica ou com silicose. Estes, deveriam ser considerados como grupo de risco e candidatos à quimioprofilaxia.

O enfisema pulmonar tem sido associado a silicose em vários estudos, especialmente após o início da utilização da tomografia de tórax. Em estudo recente, de uma série de casos de 207 trabalhadores expostos a poeiras minerais, sendo 111 à sílica, demonstrou-se um excesso de enfisema em silicóticos, associados à disfunção pulmonar. Nos expostos à sílica sem silicose, o enfisema somente ocorreu em excesso nos tabagistas.
Doenças do colágeno, como a Esclerose Sistêmica Progressiva, a Artrite Reumatóide, e o Lupus Eritematoso Sistêmico têm sido relacionadas à Silicose. Dessas, a associação com a Esclerose Sistêmica Progressiva é a que possui estudos mais consistentes. Possivelmente, este fato está ligado à contínua estimulação imunitária que ocorre em nível alveolar em pacientes suscetíveis de desenvolver doenças auto-imunes. A associação com colagenoses pode levar a um predomínio de opacidades irregulares, além do quadro clínico e laboratorial característico de cada uma delas.

Em 1996 a IARC (International Agency for Research on Cancer), classificou a sílica como grupo I, ou seja, substância descrita como carcinogênica para humanos. A questão da associação entre exposição à sílica e/ou silicose e câncer de pulmão é polêmica. Há um excesso de risco em silicóticos, porém em expostos não silicóticos o risco é próximo ao da população de referência.

O pneumotórax espontâneo é uma complicação que pode ocorrer na forma simples da Silicose, mas é bem mais comum nas formas acelerada e aguda. A progressão independente de exposição é conseqüente à toxicidade da sílica cristalina, fagocitada e, posteriormente, pela destruição do macrófago alveolar, liberada, perpetuando o ciclo evolutivo da doença. Pode ter repercussão clínica, expressada pela evolução sintomática e radiológica no correr dos anos. Esta progressão pode ser evidenciada no exame de imagem, mesmo após cessada a exposição. O risco de progressão é maior para trabalhadores com exposição excessiva, silicose precoce, reação orgânica intensa, e depende da suscetibilidade individual.
O diagnóstico da Silicose é baseado na radiografia de tórax, em conjunto com história clínica e ocupacional coerentes. Eventualmente, outros procedimentos são necessários.

História Ocupacional. Um inquérito rigoroso sobre a profissão, ramo industrial, atividades específicas detalhadas, presentes e passadas, é fundamental para a caracterização da exposição. A silicose excepcionalmente é decorrente de atividade não profissional; em casos de suspeita com história ocupacional negativa, um inquérito sobre hobbies região de moradia, outras atividades de lazer ou domésticas impõe-se.

História Cínica. A silicose em sua fase inicial é praticamente assintomática. Com a progressão, os sintomas predominantes são a dispnéia de esforço e a astenia. Nas fases mais avançadas da doença pode sobrevir insuficiência respiratória, com dispnéia aos mínimos esforços e até em repouso, bem como o cor pulmonale crônico. Sintomas precoces podem ser devidos ao tabagismo ou outras doenças associadas, como silicotuberculose. A presença de tosse e expectoração é freqüente, e diversos estudos epidemiológicos de grupos expostos a poeiras minerais mostram uma maior prevalência de bronquite crônica.

Radiologia. A silicose, como o principal exemplo de pneumoconioses nodulares, caracteriza-se pela presença de opacidades nodulares do tipo p, q ou r, conforme a Classificação Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT. As lesões tendem a ser difusas, simétricas, com predomínio nos campos superiores. A progressão das lesões pode, além do aumento de profusão, mostrar um aumento no diâmetro médio dos nódulos, chegando à coalescência (ax) e grandes opacidades. Estas últimas, normalmente, aparecem nos campos superiores e médios, crescendo em direção aos hilos e são usualmente bilaterais e simétricas. Com o tempo essas massas tendem a tracionar o parênquima surgindo enfisema e bolhas no tecido adjacente. Essa condição também é conhecida como fibrose maciça progressiva.

São achados freqüentes em silicose o aumento hilar (hi), as linhas B de Kerley (kl), a distorção das estruturas intratorácicas (di) e as calcificações ganglionares em casca de ovo (egg shell - es). Quando existe predomínio de lesões irregulares deve-se pensar na presença de outras doenças como colagenoses e tuberculose, ou mesmo em decorrência do tabagismo e da idade, ou da exposição a poeiras mistas.

O espessamento pleural não é comum na silicose simples, podendo ser encontrado nas formas complicadas e nas associações com tuberculose. O encontro de derrame pleural sugere condições co-existentes como falência cardíaca congestiva e câncer broncogênico.

Função Pulmonar. As provas de função pulmonar são indispensáveis no estabelecimento de disfunção/incapacidade de pacientes com silicose, no seguimento longitudinal de trabalhadores expostos a poeiras de sílica, com o objetivo de identificar trabalhadores que demonstrem perda de função excessiva ao longo do seguimento e na avaliação clínica de trabalhadores apresentando sintomas respiratórios. Por outro lado, não têm aplicação no diagnóstico de silicose ou de estádios precoces da doença. A espirometria é o exame recomendado nas indicações citadas, ocasionalmente acrescida de teste de exercício para o estabelecimento de incapacidade funcional.

A constatação de valores espirométricos normais, ou próximos à normalidade, pode se dever, em parte, ao fato de a maioria dos estudos terem delineamento transversal, além do efeito da seleção da força de trabalho, pois normalmente são ocupações que exigem um bom desempenho físico ("efeito do trabalhador sadio").

Não existem padrões de disfunção típicos em silicose. A forma nodular simples geralmente é representada por espirometrias normais ou pouco alteradas. O padrão obstrutivo é o mais comum nas fases iniciais. Nas formas complicadas, como nas grandes opacidades ou fibrose pulmonar maciça há uma tendência a predomínio do padrão restritivo ou misto, que pode ainda estar associado a diminuição da capacidade de difusão e hipoxemia, assim como nas formas agudas da doença. Deve-se ainda considerar a participação de outros fatores, como o tabagismo e presença de doenças concomitantes, como seqüelas de tuberculose e enfisema, quando se avalia a disfunção pulmonar em silicóticos.

A graduação da dispnéia, através da utilização de questionários padronizados sobre sintomas respiratórios, tem sido recomendada na avaliação da disfunção pulmonar. Porém, nota-se que nem sempre existe relação das escalas de dispnéia com os testes de função pulmonar, uma vez que a dispnéia pode ser decorrente de uma série de fatores não pulmonares como: cardiovasculares, emocionais, neuro-musculares. Além disso, deve-se ressaltar que trabalhadores que reclamam indenizações ou benefícios previdenciários podem "exagerar" nos sintomas.

Testes mais sofisticados, como a difusão pulmonar do monóxido de carbono (DLCO) e exercício, não são utilizados rotineiramente, sendo em geral recomendados quando a disfunção através da espirometria tem graus intermediários e existe alguma discrepância clínica.

A avaliação da incapacidade, compreendida como o impacto da disfunção na vida do indivíduo, é complexa, e envolve, além da disfunção respiratória, questões como idade, fatores sócio-culturais, tipo de requerimento energético da profissão exercida.
As Pneumoconioses são definidas pela Organização Internacional do Trabalho (OIT) como "doenças pulmonares causadas pelo acúmulo de poeira nos pulmões e reação tissular à presença dessas poeiras". A silicose é um tipo de pneumoconiose conhecida desde a antigüidade, causada pela inalação de poeiras contendo sílica livre cristalina.

É uma doença de origem tipicamente ocupacional, embora existam relatos de alterações radiológicas sugestivas de silicose em habitantes de comunidades de regiões desérticas . No Brasil, já há muitos anos, a silicose é considerada para fins previdenciários, como "doença profissional", o que equivale, para estes fins, à extensão do conceito de "acidente de trabalho".

A silicose representa um sério problema de saúde pública uma vez que, apesar de ser potencialmente evitável, apresenta altos índices de incidência e prevalência, especialmente nos países menos desenvolvidos. É irreversível e não passível de tratamento, podendo cursar com graves transtornos para a saúde do trabalhador, assim como resultar em um sério impacto sócio-econômico. Visando solucionar este problema, a OMS e OIT lançaram um programa conjunto de erradicação da silicose no ano de 1995.

Nos países desenvolvidos, embora sua incidência tenha diminuído devido a medidas de controle ambiental, substituição da sílica em algumas operações e conscientização de empresas e trabalhadores, casos continuam sendo notificados pelos sistemas de vigilância.

Em países menos desenvolvidos encontram-se, com frequência, precárias condições de trabalho com exposições pouco controladas. Na África do Sul, estima-se que a mineração subterrânea do ouro empregue cerca de 350.000 pessoas, com estudos mostrando prevalências de Silicose de 12,8 a 31% . Na Índia, existem relatos de prevalências que variam de 22 a 54,5% . Na China, a instituição responsável pelos registros estimou a ocorrência de 484.972 casos acumulados de pneumoconioses nas últimas 5 décadas, sendo a Silicose responsável por 190.197 casos .

No Brasil, a silicose é a pneumoconiose de maior prevalência, devido a ubiqüidade da exposição à sílica. Embora tenham ocorrido nítidas melhorias nas condições de trabalho em alguns setores nas últimas décadas, continua-se a diagnosticar casos de silicose com frequência na prática clínica. A relação das atividades de risco é vasta:
  • indústria extrativa mineral: mineração subterrânea e de superfície;
  • beneficiamento de minerais: corte de pedras; britagem; moagem; lapidação;
  • indústria de transformação: cerâmicas; fundições que utilizam areia no processo; vidro;
  • abrasivos; marmorarias; corte e polimento de granito; cosméticos;
  • atividades mistas: protéticos; cavadores de poços; artistas plásticos; jateadores de areia.
O número estimado de trabalhadores potencialmente expostos a poeiras contendo sílica no Brasil é superior a 6 milhões, sendo cerca de 4 milhões na construção civil, 500.000 em mineração e garimpo e acima de 2 milhões em indústrias de transformação de minerais, metalurgia, indústria química, de borracha, cerâmicas e vidros. Em 1978, estimou-se entre 25 e 30 mil o número de portadores de Silicose no Brasil, através de inquérito em hospitais de tisiologia na região Sudeste.

Encontra-se no país, todas as situações de exposição à sílica onde há risco de silicose, assim como situações peculiares de exposição. A maior parte dos casos diagnosticados de silicose no Brasil é proveniente da mineração subterrânea de ouro (MG e BA). Dados nacionais sugerem ser Minas Gerais o Estado com maior número de casos se silicose, com um registro documentado pelo MS de 7416 casos, a maior parte proveniente de mineração de ouro da região de Nova Lima e Raposos.

O contraste entre as taxas de prevalência reflete as diferentes condições de exposição em cada grupo analisado. As principais atividades, com respectivos registros de prevalência de silicose são: indústria cerâmica: 3,9%, atividades em pedreiras: 3,0 a 16%, jateamento de areia na indústria naval: 23,6% , perfuração de poços no Nordeste: 17%.

Como a silicose é em geral uma doença de desenvolvimento lento e pode progredir independentemente do término da exposição, boa parte dos casos só serão diagnosticados anos após o trabalhador estar afastado da exposição.
O diagnóstico da Silicose é baseado na radiografia de tórax, em conjunto com história clínica e ocupacional coerentes. Eventualmente, outros procedimentos são necessários.

História Ocupacional. Um inquérito rigoroso sobre a profissão, ramo industrial, atividades específicas detalhadas, presentes e passadas, é fundamental para a caracterização da exposição. A silicose excepcionalmente é decorrente de atividade não profissional; em casos de suspeita com história ocupacional negativa, um inquérito sobre hobbies região de moradia, outras atividades de lazer ou domésticas impõe-se.

História Clínica. A silicose em sua fase inicial é praticamente assintomática. Com a progressão, os sintomas predominantes são a dispnéia de esforço e a astenia. Nas fases mais avançadas da doença pode sobrevir insuficiência respiratória, com dispnéia aos mínimos esforços e até em repouso, bem como o cor pulmonale crônico. Sintomas precoces podem ser devidos ao tabagismo ou outras doenças associadas, como silicotuberculose. A presença de tosse e expectoração é freqüente, e diversos estudos epidemiológicos de grupos expostos a poeiras minerais mostram uma maior prevalência de bronquite crônica.

Radiologia. A silicose, como o principal exemplo de pneumoconioses nodulares, caracteriza-se pela presença de opacidades nodulares do tipo p, q ou r, conforme a Classificação Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT. As lesões tendem a ser difusas, simétricas, com predomínio nos campos superiores. A progressão das lesões pode, além do aumento de profusão, mostrar um aumento no diâmetro médio dos nódulos, chegando à coalescência (ax) e grandes opacidades. Estas últimas, normalmente, aparecem nos campos superiores e médios, crescendo em direção aos hilos e são usualmente bilaterais e simétricas. Com o tempo essas massas tendem a tracionar o parênquima surgindo enfisema e bolhas no tecido adjacente. Essa condição também é conhecida como fibrose maciça progressiva.

São achados freqüentes em silicose o aumento hilar (hi), as linhas B de Kerley (kl), a distorção das estruturas intratorácicas (di) e as calcificações ganglionares em casca de ovo (egg shell - es). Quando existe predomínio de lesões irregulares deve-se pensar na presença de outras doenças como colagenoses e tuberculose, ou mesmo em decorrência do tabagismo e da idade, ou da exposição a poeiras mistas.

O espessamento pleural não é comum na silicose simples, podendo ser encontrado nas formas complicadas e nas associações com tuberculose. O encontro de derrame pleural sugere condições co-existentes como falência cardíaca congestiva e câncer broncogênico.

Função Pulmonar. As provas de função pulmonar são indispensáveis no estabelecimento de disfunção/incapacidade de pacientes com silicose, no seguimento longitudinal de trabalhadores expostos a poeiras de sílica, com o objetivo de identificar trabalhadores que demonstrem perda de função excessiva ao longo do seguimento e na avaliação clínica de trabalhadores apresentando sintomas respiratórios. Por outro lado, não têm aplicação no diagnóstico de silicose ou de estádios precoces da doença. A espirometria é o exame recomendado nas indicações citadas, ocasionalmente acrescida de teste de exercício para o estabelecimento de incapacidade funcional.

A constatação de valores espirométricos normais, ou próximos à normalidade, pode se dever, em parte, ao fato de a maioria dos estudos terem delineamento transversal, além do efeito da seleção da força de trabalho, pois normalmente são ocupações que exigem um bom desempenho físico ("efeito do trabalhador sadio").

Não existem padrões de disfunção típicos em silicose. A forma nodular simples geralmente é representada por espirometrias normais ou pouco alteradas. O padrão obstrutivo é o mais comum nas fases iniciais. Nas formas complicadas, como nas grandes opacidades ou fibrose pulmonar maciça há uma tendência a predomínio do padrão restritivo ou misto, que pode ainda estar associado a diminuição da capacidade de difusão e hipoxemia, assim como nas formas agudas da doença. Deve-se ainda considerar a participação de outros fatores, como o tabagismo e presença de doenças concomitantes, como seqüelas de tuberculose e enfisema, quando se avalia a disfunção pulmonar em silicóticos.

A graduação da dispnéia, através da utilização de questionários padronizados sobre sintomas respiratórios, tem sido recomendada na avaliação da disfunção pulmonar. Porém, nota-se que nem sempre existe relação das escalas de dispnéia com os testes de função pulmonar, uma vez que a dispnéia pode ser decorrente de uma série de fatores não pulmonares como: cardiovasculares, emocionais, neuro-musculares. Além disso, deve-se ressaltar que trabalhadores que reclamam indenizações ou benefícios previdenciários podem "exagerar" nos sintomas.

Testes mais sofisticados, como a difusão pulmonar do monóxido de carbono (DLCO) e exercício, não são utilizados rotineiramente, sendo em geral recomendados quando a disfunção através da espirometria tem graus intermediários e existe alguma discrepância clínica.

A avaliação da incapacidade, compreendida como o impacto da disfunção na vida do indivíduo, é complexa, e envolve, além da disfunção respiratória, questões como idade, fatores sócio-culturais, tipo de requerimento energético da profissão exercida.

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